Project Funding Details

Problem description Breast cancer survivors may experience a range of somatic and psychological symptoms. Especially persisting pain after breast cancer treatment (PPBCT) has a profound impact on survivor’s quality of life, affecting mood, sleep and daily activities. In the Netherlands 12.000 women per year are diagnosed with breast cancer. With an average prevalence of PPBCT of 30% this means that yearly an additional 3600 women develop persisting pain in the operated area. Considering that the number of breast cancer survivors is augmenting, PPBCT is not only associated with a high degree of personal suffering, but also with enormous healthcare and socio-economic costs. Once chronic, PPBCT is difficult to treat and requires a complex individualized multidisciplinary approach. Therefore it is of utmost importance to prevent the development of PPBCT. Previous studies have tried to prevent PPBCT by targeting proposed somatic risk factors, such as high levels of acute post-operative pain. However, aggressive perioperative pain treatment has not convincingly reduced prevalence or severity of chronic pain.   Solution and research direction A large number of studies have identified psychological risk factors for persistent post-surgical pain. Especially anxiety and pain catastrophizing are amongst the factors most robustly and consistently related to increased risk of persistent pain. Therefore, we propose that the most promising approach to reduce the risk of PPBCT is to target these psychological risk factors. Many papers on psychological risk factors for persistent post-surgical pain have in fact suggested that reducing anxiety and/or pain catastrophizing preoperatively or in the early post-operative period can mitigate the risk for persistent pain. However, so far no studies have actually examined whether psychological intervention targeting these factors reduces the prevalence of PPBCT.  Cognitive behavioral therapy (CBT) is the treatment of choice for established chronic pain conditions, and effectively reduces pain catastrophizing and (pain-related) anxiety. We posit that early intervention, i.e. around the time of surgery, will prevent the development of PPBCT in patients with high levels of anxiety and/or pain catastrophizing. To examine our claim, we will conduct an RCT comparing perioperative CBT intervention with an attention control intervention (health education). Treatment will be offered online, increasing accessibility and feasibility of participation in the emotionally and physically burdened cancer treatment period.   Aim and hypotheses The primary aim of the project is to find evidence that the perioperative reduction of anxiety and pain catastrophizing by means of internet-based cognitive behavioral therapy (i-CBT) reduces the prevalence and intensity of PPBCT and post-treatment symptom load. We hypothesize that peri-operative i-CBT will reduce the prevalence of PPBCT in high anxious, high catastrophizing patients by 50%, one year after surgery. The secondary aim is to examine the underlying mechanism of the influence of anxiety/pain catastrophizing on persistent pain and whether i-CBT exerts its effect by affecting this mechanism. We hypothesize that central sensitization and increased nociceptive signal transmission underlie the influence of anxiety/pain catastrophizing on persistent pain, and that i-CBT affects this diathesis. Plan of investigation A multicenter randomized controlled trial will be performed. Before undergoing breast cancer surgery, patients are screened for their level of pain catastrophizing and for general or specific (surgery or cancer-related) anxiety. Patients scoring above the predetermined cut-off on one of these measures are randomized to the i-CBT or attention control intervention. Both the i-CBT and the control intervention are internet-based and will consist of 1 preoperative and 4 postoperative sessions. Outcome assessment (pain intensity, pain interference, quality of life) is done through online questionnaires before surgery and at 2, 6 and 12 months post-surgery. In addition, acute pain will be assessed by means of a diary during the first 7 post-operative days. Central sensitization and nociceptive signal transmission will be assessed by means of quantitative sensory testing (QST) and conditioned pain modulation (CPM) before surgery and at day 7 and at 12 months. Expected outcome This project is unique in that it intervenes at a time point before persistent pain and associated problems have developed. Previous i-CBT interventions targeted already established physical (i.e. fatigue) and emotional (i.e anxiety, depression) burden after cancer treatment, and were initiated months or years after treatment completion. This project aims to prevent the development of persisting pain and thereby positively affecting functioning and quality of life in breast cancer survivors. A preventive intervention potentially has a much larger impact on the quality of life of patients because breaking an established cycle of increased physical symptoms, elevated anxiety and depression and even more symptoms is notoriously difficult. Early intervention is thus potentially more (cost)effective.

Achtergrond en probleemstelling Door sterke verbetering van diagnostiek en behandeling van borstkanker heeft de 5-jaars overleving 90% bereikt. Helaas betekent overleving niet noodzakelijkerwijs volledig herstel naar de vroegere gezondheidstoestand. Het overleven van kanker kan gepaard gaan met een scala aan lichamelijke en psychische klachten.  Eén van de meest invaliderende klachten betreft chronische pijn in het geopereerde gebied. Chronische pijn heeft een sterk negatieve invloed op functioneren, stemming, slaap, en kwaliteit van leven. In Nederland worden 12.000 vrouwen per jaar gediagnosticeerd met borstkanker; met een gemiddelde prevalentie van chronische pijn van 30% betekent dit dat er jaarlijks 3600 vrouwen met pijn bijkomen na behandeling van borstkanker. Deze pijn heeft grote impact op de kwaliteit van leven van vrouwen en leidt vaak tot een onvermogen om het eerdere niveau van functioneren te hervatten. Omdat het aantal vrouwen met borstkanker nog altijd toeneemt, moge duidelijk zijn dat deze klachten ook aanmerkelijke zorg- en sociaaleconomische kosten met zich meebrengen.  Eenmaal chronisch is pijn moeilijk te behandelen en vereist het een complexe multidisciplinaire aanpak. Eerdere studies hebben getracht chronische pijn te voorkomen door in te grijpen op biomedische risicofactoren zoals het reduceren van de grootte van de operatie, het optimaliseren van de bestraling en geïntensiveerde peri-operatieve pijn behandeling. Op het voorkomen van okselkliertoilet na, hebben veel van deze ingrepen de prevalentie of ernst van chronische pijn niet overtuigend verminderd.   Voorgestelde oplossing Studies hebben aangetoond dat psychologische factoren het risico op chronische pijn na een operatie verhogen. Het meest overtuigende bewijs is gevonden voor de rol van angst en het hebben van sterk negatieve gedachten over pijn (pijn catastroferen). Het aanpakken van deze psychologische risicofactoren is mogelijk de meest kansrijke manier om het risico op chronische pijn na borstkankeroperatie te verminderen. Hoewel vaak gesuggereerd is dat het verminderen van angst en/of pijn catastoferen voor de operatie of in de vroege postoperatieve periode het risico op chronische  pijn kan verminderen heeft tot nu toe geen enkele studie onderzocht of een psychologische interventie gericht op deze factoren daadwerkelijk chronische pijn na borstkankeroperatie kan verminderen.   Cognitieve gedragstherapie (CGT) is de meest geëigende behandeling voor patiënten met bestaande chronische pijn. Wij veronderstellen dat vroegtijdige CGT interventie, d.w.z. rond het tijdstip van de operatie, de ontwikkeling van chronische pijn bij patiënten met hoge niveaus van angst en/of catastroferen chronische pijn kan voorkomen. Om deze veronderstelling te onderzoeken, zullen we een RCT uitvoeren waarin een perioperatieve CGT-interventie wordt vergeleken met een controle interventie (gezondheidseducatie). Met deze controle interventie proberen we de invloed van non-specifieke factoren zoals aandacht en verwachtingen uit te sluiten. Beide behandelingen worden via internet aangeboden. Hierdoor wordt het voor patiënten makkelijker om aan de interventie deel te nemen ondanks dat ze zich in een emotioneel en fysiek belaste periode bevinden vanwege de diagnose en behandeling van kanker. Relevantie Dit project is uniek omdat het ingrijpt voordat chronische pijn, met alle invaliderende gevolgen, ontstaat.  In eerdere studies werd de effectiviteit van internet-gebaseerde psychologische behandeling uitsluitend op reeds chronische fysieke en emotionele klachten (bijv. vermoeidheid, angst, depressie) aangetoond. Dit project heeft tot doel de ontwikkeling van chromische pijn te voorkomen, lange termijn herstel te bevorderen en pijn-gerelateerde invaliditeit te vermijden.  Een preventieve interventie heeft naar verwachting een grotere impact op kwaliteit van leven omdat het doorbreken van een reeds bestaande vicieuze cirkel van verhoogde fysieke symptomen, verhoogde angst en meer symptomen, notoir moeilijk is. Vroegtijdige interventie is potentieel ook meer (kosten) effectief.   onderzoeksvragen Vermindert perioperatieve internet-gebaseerde CGT (i-CGT) gericht op het verminderen van angst en pijn catastroferen, de kans op chronische pijn in het geopereerde gebied in hoog-risico patiënten een jaar na de borstkankeroperatie? Hebben angstige/catastroferende patiënten een verhoogde pijngevoeligheid en kan i-CGT deze gevoeligheid verminderen?   Onderzoeksopzet De studie wordt uitgevoerd in drie gespecialiseerd centra voor de behandeling van mamma carcinoom. Patiënten worden tijdens de voorbereiding voor de borstkankeroperatie gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. Voor de operatie worden vragenlijsten afgenomen die screenen op de aanwezigheid van pijn catastroferen en angst (in het algemeen en specifiek voor de operatie of terugkeer van kanker). Patiënten, die bovengemiddeld scoren op één van deze aspecten worden willekeurig toegewezen aan één van twee behandelingen: de i-CGT of een controle behandeling. Beide behandelingen worden via internet aangeboden en bestaan ​​uit één preoperatieve en vier postoperatieve sessies. De effecten van de interventies op pijn, functioneren en kwaliteit van leven wordt gemeten met behulp van online vragenlijsten die worden afgenomen voor de operatie, en 2, 6 en 12 maanden na de operatie. Acute pijn na de operatie zal worden beoordeeld met een dagboek tijdens de eerste zeven postoperatieve dagen. De gevoeligheid van de patiënt voor pijnlijke prikkels wordt vastgesteld met behulp van neurofysiologische tests die worden uitgevoerd voor de operatie, en 7 dagen en 12 maanden na de operatie.   Verwachte uitkomsten Verwacht wordt dat de i-CGT behandeling het optreden van chronische pijn na 12 maanden in hoog angstige, hoog catastroferende patienten met 50% kan reduceren. Tevens wordt verwacht dat hoog angstige/catastroferende patienten een verhoogde pijngevoeligheid (zoals gemeten met de neurofysiologische tests) hebben en dat de behandeling dit kan tegengegaan   Stappen die nodig zijn om het resultaat te implementeren. Indien de i-CGT behandeling effectief blijkt in het reduceren van het optreden van chronische pijn in hoog angstige/catastroferende patienten zal via de Borstkanker Vereniging Nederland informatie over het belang van vroegtijdige psychologische interventie worden verspreid. Daarnaast zal gewerkt worden aan bewustwording van (para)medisch personeel omtrent het belang van psychologische factoren in het herstel na borstkanker behandeling. Gestreefd wordt (wederom als effectiviteit is aangetoond) om peri-operatieve psychologische diagnostiek en doorverwijzing voor begeleiding/behandeling in de richtlijnen te laten opnemen. Tevens zullen we er naar streven om het voor dit project ontwikkelde i-CGT programma duurzaam aan te bieden. Het internetbedrijf waar het programma ondergebracht wordt heeft ruime ervaring met implementatietrajecten van EHealth applicaties. Verschillende andere psychologische programma’s, ook op het gebied van begeleiding van (borst)kanker patiënten, zijn via dit bedrijf beschikbaar gemaakt, tegen een kleine vergoeding van de patiënt zelf of via de verzekering. In samenwerking met het bedrijf zal ook dit programma (indien effectief) op vergelijkbare wijze worden aangeboden.