Project Funding Details

Description of the problem: One out of every seven women will be diagnosed with breast cancer. One out of every seven women is diagnosed with breast cancer[1,2]. The 5-year survival rate has improved to over 90%[3,4] and due to advances in the fields of diagnostics the average age that women are diagnosed with breast cancer or gene mutations for breast cancer is decreasing. Therefore, the very debilitating late effects of (prophylactic) breast cancer treatment, such as an insensate breast, and the QoL of these women are becoming increasingly important. Ever since the use of own tissue for breast reconstruction (also called autologous breast reconstruction) became standard of care for breast cancer patients and women who are genetically predisposed, the focus has been primarily on the appearance of the reconstructed breast and symmetrical, near-normal looking breasts can be achieved. However, the reconstructed breast remains numb and research shows that the question ‘does your reconstructed breast feel like your own?’, is one of the most important determinants for patient satisfaction[5,6]. Still, sensory recovery of the reconstructed breast is undervalued. This is surprising considering the positive effect  of sensory recovery on the OoL following breast reconstruction[7,8]. The use of sensate flaps in breast reconstruction has been very limited, despite the availability of appropriate donor and recipient sensory nerves to perform an innervated breast reconstruction[9-11]. The results of the first prospective pilot studies were promising, but the sample sizes were too small and the level of evidence was insufficient for national implementation[7]. Therefore, a large-scale, double-blinded RCT is necessary.   Envisioned solution/research direction:   Sensory nerve coaptation allows us to make a microsurgical anastomosis between a sensory nerve of the transplanted abdominal tissue (donor nerve) and a sensory intercostal nerve (recipient nerve) that innervates the breast to increase the sensory recovery of the reconstructed breast [10,11]. A high level of evidence for the neve coaptation technique on the OoL is indispensable at this stage to gather sufficient evidence to adjust guidelines and to ensure implementation into daily practice.   Aim/hypothesis: Restoring sensation of the reconstructed breast is believed to be the next step in breast reconstruction and could significantly improve the QoL of breast cancer patients and genetically predisposed women. Our hypothesis is that sensory nerve coaptation significantly improves the sensation of the reconstructed breast and consequently increases the QoL. In addition, to strengthen the results, in a subgroup of patients functional MRI analysis will be performed to assess the neuroplasticity of the brain after breast reconstruction.   Plan of investigation: A double-blinded (patient and examiner) RCT conducted in Maastricht UMC+ in which patients who are undergoing a DIEP flap breast reconstruction will be randomized into two groups: with and without sensory nerve coaptation. Until now, nerve coaptation is not part of autologous breast reconstruction. OoL will be evaluated using the BREAST-Q (reconstruction module), completed at baseline and at 6, 12, and 24 months follow-up. The sensory recovery of the breast will be tested at baseline and at 3, 6, 12, 18 and 24 months follow-up, using Semmes-Weinstein monofilaments (SWM), Pressure-Specified Sensory Device (PSSD), and Quantitative Sensory Testing (QST). Additionally, in a subgroup of patients functional MRI analysis will be done during vibrotactile stimulation of the breast.   Study population: All women over 18 years old who will undergo unilateral or bilateral DIEP flap breast reconstruction following mastectomy for oncological or prophylactic reasons. Women will be randomly allocated to either DIEP flap breast reconstruction with or without nerve coaptation. A total of 120 patients will be included, 60 per group, of which 20 will undergo fMRI examinations (10 per group).   Expected outcome: The results of the first prospective pilot studies were promising, but the sample sizes were too small for national implementation and a large-scale, double-blinded RCT is necessary. The primary outcome measure will be OoL, which will be evaluated using the BREAST-Q questionnaire (reconstruction module), domain “physical well-being of the chest”. All domains are scored on a scale from 0 (lowest OoL) to 100 (highest OoL). A difference of 15 points between the intervention and control group in this domain is expected to be clinically relevant. Secondary outcome measures will be the sensory recovery of the breast and levels of brain activity on functional MRI analysis. It is expected that nerve coaptation improves the QoL and also sensory recovery of the breast compared to spontaneous reinnervation of the breast following DIEP flap breast reconstruction.

Probleem: Eén op de zeven vrouwen krijgt borstkanker en in 5-10% speelt een genetische component een rol[1]. Na borstkankerchirurgie wensen steeds meer vrouwen een borstreconstructie met eigen weefsel (ook wel autologe borstreconstructie genoemd). Dit is mogelijk door innovatieve vooruitgang van chirurgische technieken. Door middel van borstreconstructie met eigen weefsel vanuit de buik (DIEP-lap) kunnen reeds borsten gereconstrueerd worden die er zeer natuurlijk uitzien. Ondanks dat de gereconstrueerde borst er natuurlijk uitziet, blijft het gevoel in de borst echter vaak afwezig. Het gevoel van de borst is een belangrijk aspect van de kwaliteit van leven na borstreconstructie en het herstellen van de borst naar ‘zo normaal mogelijk’ draagt hier positief aan bij.   Doelstelling: Het verbeteren van de kwaliteit van leven van patiënten die na borstamputatie een DIEP-lapborstreconstructie ondergaan door middel van het herstel van het gevoel van de gereconstrueerde borst.   Onderzoekspopulatie: Alle vrouwen van 18 jaar of ouder die een enkel- of dubbelzijdige DIEP-lapborstreconstructie ondergaan na borstamputatie voor oncologische of preventieve redenen. Vrouwen zullen loten tussen de standaard DIEP-lap borstreconstructietechniek zonder zenuwaansluiting of met zenuwaansluiting. De verwachting is dat zenuwherstel de kwaliteit van leven na borstreconstructie significant verbetert. In totaal zullen 120 patiënten, 60 per groep,  deelnemen aan deze studie.   Relevantie KWF missies: Gezien de overlevingscijfers voor borstkankerpatiënten zijn toegenomen, zullen meer patiënten moeten leven met de zeer invaliderende consequenties van borstkankerbehandeling, waardoor de kwaliteit van leven uiterst belangrijk wordt. Borstreconstructie chirurgie heeft een bewezen positief effect op de kwaliteit van leven. De borst blijft echter gevoelloos[12]. Het gevoel van de borst is zeer belangrijk voor vrouwen en herstel ervan komt de kwaliteit van leven zeer ten goede. De huidige studie evalueert het effect van zenuwherstel bij borstreconstructies op het herstel van het gevoel in de gereconstrueerde borst. Deze innovatieve techniek is de volgende stap in borstreconstructie chirurgie.     Wetenschappelijke onderbouwing: Een studie van het projectteam toonde aan dat er een significant verband bestaat tussen verbetering van het gevoel van de gereconstrueerde borst en de kwaliteit van leven[7]. Uit een literatuurstudie van het projectteam kon reeds geconcludeerd worden dat zenuwherstel leidt tot een significant beter herstel van het gevoel van de gereconstrueerde borst dan de standaard borstreconstructie zonder zenuwherstel[13]. In een derde studie, waarvan de resultaten nog niet officieel gepubliceerd zijn, werd bij een groep patiënten die in het MUMC+ een DIEP-lapborstreconstructie zowel met als zonder zenuwherstel hebben ondergaan het gevoel van de borst op meerdere momenten na de operatie gemeten. In totaal werden 36 patiënten met zenuwherstel en 45 patiënten zonder zenuwherstel gemeten. Bij de groep met zenuwherstel werd significant meer gevoel van de gereconstrueerde borst geconstateerd.[17] Deze resultaten zijn veelbelovend, maar de mate van wetenschappelijk bewijs moet verder worden verstevigd. Daarom betreft de huidige studie een gerandomiseerd onderzoek waarbij de patiënten loten tussen DIEP-lapborstreconstructie met of zonder zenuwherstel zonder op de hoogte te zijn van de uitkomst. Dit levert het hoogste wetenschappelijk bewijs op dat nodig is om tot aanpassing van richtlijnen over te gaan en (inter)nationale implementatie van deze techniek tot de standaard zorg voor borstkanker patiënten te bewerkstelligen.   Onderzoeksopzet: De huidige studie is een dubbel geblindeerd (patiënt en onderzoeker), gerandomiseerde studie die wordt uitgevoerd in het Maastricht UMC+. Het onderzoek bevat twee onderzoeksgroepen: DIEP-lapborstreconstructie met zenuwherstel en zonder zenuwherstel. Het werven van patiënten zal plaatsvinden op de polikliniek. De behandelend arts vraagt toestemming aan de patiënt om benaderd te worden door de onderzoeker. Als de patiënt toestemming heeft gegeven, zal de onderzoeker de patiënt benaderen om te evalueren of zij voldoet aan de deelnamecriteria; Vrouw ≥18 jaar Enkel- of dubbelzijdige DIEP-lapborstreconstructie (zowel vanwege borstkanker als preventief bij erfelijke belasting)   Exclusiecriteria: Bestraling Bekende neurologische aandoeningen die het gevoel kunnen aantasten (waaronder suikerziekte)   Samenwerking: Samenwerking tussen mammachirurgen en plastisch chirurgen en overige leden van het mammateam van het Maastricht UMC+ en zo nodig consultatie van neuroloog, neurofysioloog of neurowetenschapper. Gezien het zenuwherstel bij DIEP-lapborstreconstructies momenteel alleen in het MUMC+ wordt uitgevoerd, is in de huidige opzet gekozen om de studie voor nu alleen in het MUMC+ te verrichten om de kwaliteit van de studie en de resultaten te kunnen waarborgen. Nadien volgt uitbreiding van onderzoek naar meerdere (inter)nationale centra.     Verspreiding van resultaten: De resultaten zullen worden verspreid middels publicaties in wetenschappelijke tijdschriften en zullen gepresenteerd worden op nationale en internationale congressen. Ook zullen de nationale (Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) in Nederland, en internationale (European Association of Plastic Surgeons (EURAPS) en de World Society for Reconstructive Microsurgery (WSRM)) beroepsverenigingen borstkankerchirurgen en mamma care verpleegkundigen ingezet worden om de resultaten te verspreiden. De samenwerking met Borstkankervereniging Nederland (BVN) zorgt voor input van ervaringsdeskundigen waardoor patiëntgerichte activiteiten en informatieve bijeenkomsten georganiseerd kunnen worden. Na afloop van de studie zal een bijeenkomst worden georganiseerd in nauwe samenwerking met de patiëntvertegenwoordigers. De resultaten zullen verspreid worden onder professionals en patiënten door middel van een studiewebsite en social media (bijvoorbeeld van de deelnemende ziekenhuizen), hetgeen een steeds groter platform vormt in de huidige maatschappij.   Follow-up: Om de bevindingen te implementeren in de huidige zorg, zullen activiteiten gepland worden voor zowel professionals als patiënten. Deze activiteiten zullen deelnemers informeren en onderwijzen over de innovatieve chirurgische techniek van zenuwherstel en de potentiële impact op de kwaliteit van leven. Controle en feedback van zowel chirurg als patiënt zijn noodzakelijk om revisie van de huidige richtlijn te bereiken. Daarnaast zullen chirurgen getraind worden om de chirurgische techniek te leren. Plastisch chirurgen die op frequente basis een DIEP-lapborstreconstructie uitvoeren, hebben maar een korte technische training nodig, die gegeven wordt door de projectleiders in het Maastricht UMC+. Op deze manier wordt voor een gestructureerde transitie vanuit het Maastricht UMC+ naar andere ziekenhuizen gezorgd en kunnen patiënten wereldwijd profiteren. Een gestandaardiseerd trainingsprogramma met hands-on training voor (inter)nationale chirurgen en assistenten wordt verzorgd op de afdeling Anatomie van de Universiteit Maastricht onder supervisie van de projectleiders en prof. Arno Lataster. Live operaties worden uitgevoerd door de chirurgen in het Maastricht UMC+ die gevolgd kunnen worden via een beeldscherm. Als laatste is aandacht van de (social) media (televisie, kranten) van groot belang om de huidige standaard te veranderen.